Национальные Рекомендации По Пульмонологии
СОДЕРЖАНИЕ Предисловие. Iv Участники издания.
Vi Методология создания и программа обеспечения качества. Ix Список сокращений. Xiv Исследование респираторной функции.
1 Одышка. 37 Внебольничная пневмония. 50 Идиопатический лёгочный фиброз.
74 Лёгочная артериальная гипертензия. 84 Обострение бронхиальной астмы. 100 Острый бронхит. 129 Пневмоторакс. 144 Саркоидоз. 160 Хроническая обструктивная болезнь лёгких.
171 Предметный указатель. Настоящее издание — сборник клинических рекомендаций по заболеваниям органов дыхания, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом. В него вошли 10 рекомендаций по приоритетным темам — наиболее распространенным заболеваниям органов дыхания. Рекомендации разработаны ведущими специалистами и предназначены пульмонологам, участковым терапевтам, врачам общей практики, терапевтам, работающим в стационарах. Согласно наиболее распространенному определению, клинические рекомендации — систематически разработанные документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помогающие ему принимать правильные клинические решения. Использование клинических рекомендаций позволяет внедрять во врачебную практику наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии (в том числе лекарственные средства), отказываться от необоснованных медицинских вмешательств и повышать качество медицинской помощи.
Данные методические рекомендации по пульмонологии рассчитаны на студентов мед. ВУЗов и на практикующих докторов. Вы можете скачать методическую рекомендацию по пульмонологии.
- Все книги серии Клинические рекомендации в интернет магазине Лабиринт. издательство ГЭОТАР-Медиа. Национальные клинические рекомендации 1 фото ГЭОТАР-Медиа. Пульмонология обложка книги.
- Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению. Язык – в журнале «Пульмонология»[3], и рекомендациями Американского.
Клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ могут быть также использованы для создания в конкретных лечебных учреждениях клинических путей, или планов ведения больных; индикаторов качества медицинской помощи, предназначенных для оценки качества; клинико-эконо-мических стандартов. Профессиональные клинические рекомендации используются также в системе медицинского образования: додипломного, последипломного и непрерывного.
Наиболее активно клинические рекомендации разрабатывают профессиональные медицинские сообщества и научно-исследовательскиеучреждения. Например, в США это Американское торакальное общество, Национальный институт сердца, крови и легких. В Европе – Британское торакальное общество, Европейское респираторное общество и др.
В России разработкой клинических рекомендаций по широкому спектру заболеваний органов дыхания последние 10 лет активно занимается профессиональная общественная организация, объединяющая врачей-пульмонологов,– Российское респираторное общество. В РФ на основе международного руководства GINA были опубликованы клинические рекомендации по астме, а спустя 2 года на основе международного документа GOLD – рекомендации по хронической обструктивной болезни легких.
Настоящие клинические рекомендации являются новой редакцией рекомендаций Российского респираторного общества, включившие в себя новые достижения медицинской науки. Клинические рекомендации созданы с учетом международных правил разработки клинических рекомендаций (см. Раздел «Методология создания клинических рекомендаций»). В подготовке клинических рекомендаций приняли участие ведущие специалисты Российского респираторного общества, НИИ пульмонологии Росздрава, НИИ пульмонологии Санкт-Петер- iv. Бургского государственного медицинского университета им.
Павлова и других научно-исследовательскихи образовательных учреждений. По каждому заболеванию разработчики статей проводили поиск и анализ различных источников информации, основанных на доказательной медицине: клинических рекомендаций профессиональных обществ, систематических обзоров, опубликованных в кокрановской библиотеке, клинических испытаний и др. Клинические рекомендации по заболеваниям органов дыхания будут регулярно обновляться (не реже 1 раза в 2 года), распространяться в электронном виде на компакт-дискахи через Интернет. Второй выпуск будет содержать не только обновления, но и клинические рекомендации по новым темам. Одновременно готовятся более подробные руководства по отдельным заболеваниям (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.) и справочник лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания.
Российские Национальные Рекомендации По Пульмонологии
Уверен, что применение клинических рекомендаций Российского респираторного общества в повседневной клинической практике будет способствовать повышению качества медицинской помощи. Разработчики рекомендаций приглашают всех заинтересовавшихся читателей к сотрудничеству. Просим вас присылать замечания, вопросы и пожелания по адресу: 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», e-mail:ks@geotar.ru.
Главный редактор академик РАМН, главный специалист-эксперт Минздравсоцразвития РФ по терапии А.Г. ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Чучалин Александр Григорьевич, докт. Наук, проф., акад.
РАМН, директор ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, зав. Кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ, главный специалист-экспертМинздравсоцразвития РФ по терапии ГРУППА РАЗРАБОТЧИКОВ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Авдеев Сергей Николаевич, докт.
Наук, научный сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (идиопатический легочный фиброз, легочная артериальная гипертензия, обострение бронхиальной астмы, одышка, пневмоторакс) Айсанов Заурбек Рамазанович, докт. Наук, проф., заместитель директора ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (исследование респираторной функции) Баранова Ольга Петровна, канд.
Наук, старший научный сотрудник лаборатории интерстициальных заболеваний легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Павлова (саркоидоз) Белевский Андрей Станиславович, докт. ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, главный пульмонолог г. Москвы (хроническая обструктивная болезнь легких) Визель Александр Андреевич, докт. Наук, проф., зав.
Кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, главный пульмонолог Минздрава Республики Татарстан (саркоидоз) Гембицкая Татьяна Евгеньевна, докт. Наук, проф., руководитель отдела терапевтической пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Павлова (внебольничная пневмония) Игнатьев Вячеслав Анатольевич, докт. Наук, проф., заместитель директора НИИ пульмонологии по лечебной работе, руководитель лаборатории хронической обструктивной патологии легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Павлова Илькович Михаил Михайлович, докт. Наук, проф., директор НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Павлова, зав.
Кафедрой пульмонологии ФПО, главный пульмонолог г. Санкт-Петербурга(идиопатический легочный фиброз, саркоидоз) vi. Калманова Елена Николаевна, канд. Отделением ультразвуковой и функциональной диагностики городской клинической больницы №57 г. Москвы, ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ (исследование респираторной функции) Каменева Марина Юрьевна, канд.
Наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической физиологии дыхания НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Павлова (исследование респираторной функции) Колос Игорь Петрович, канд.
Наук, младший научный сотрудник отделения системных гипертензий ФГУ Института клинической кардиологии им. Мясникова Российского кардиологического научно-произ-водственного комплекса Росздрава (легочная артериальная гипертензия) Лещенко Игорь Викторович, докт. Уральской государственной медицинской академии, главный пульмонолог Свердловской области и г. Екатеринбурга (обострение бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких) Новикова Любовь Николаевна, канд. Наук, старший научный сотрудник, руководитель лаборатории интерстициальных заболеваний легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Павлова Овчаренко Светлана Ивановна, докт.
Национальные Рекомендации По Пульмонологии Рб
Кафедры факультетской терапии лечебного факультета ММА им. Сеченова (хроническая обструктивная болезнь легких) Перлей Виталий Евгеньевич, докт.
Наук, проф., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической физиологии кровообращения НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Павлова (легочная артериальная гипертензия) Романовских Анна Геннадьевна, ассистент кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ (внебольничная пневмония) Синопальников Александр Игоревич, докт. Наук, проф., начальник кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ, главный пульмонолог МО РФ (внебольничная пневмония) Чазова Ирина Евгеньевна, докт. Наук, проф., руководитель отдела системных гипертензий Российского кардиологического научно-производ-ственного комплекса Росздрава (легочная артериальная гипертензия) Черняев Андрей Львович, докт. Наук, проф., руководитель отдела патологии, иммунологии и биохимии, заместитель директора ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (идиопатический легочный фиброз) Черняк Александр Владимирович, канд.
Лабораторией функциональных методов исследования ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (исследование респираторной функции) vii. Настоящее издание – первый выпуск российских клинических рекомендаций по пульмонологии.
Цель проекта — предоставить практикующему врачу рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Почему необходимы клинические рекомендации? Потому что в условиях взрывного роста медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, анализа и применения этой информации на практике. При составлении клинических рекомендаций эти этапы уже выполнены разработчиками. Качественные клинические рекомендации создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом преимущество клинических рекомендаций перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).
Набор международных требований к клиническим рекомендациям разработан в 2003 г. Специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них — инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE 1, методология разработки клинических рекомендаций SIGN 50 2 и др. Предлагаем Вашему вниманию описание требований и мероприятий, которые использовались при подготовке данного издания.
Концепция и управление проектом Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителей проекта и администратора. Для разработки концепции и системы управления проектом руководители проекта провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами (эпидемиологи, экономисты и организаторы здравоохранения, специалисты в области поиска медицинской информации, представители страховых компаний, представители промышленности — производители лекарственных средств, медицинской техники, руководители профессиональных обществ, ведущие разработчики клинических рекомендаций, практикующие врачи). Проанализированы отзывы на первое переводное издание клинических рекомендаций, основанных на доказа- 1 Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation — Инструмент оценки качества клинических рекомендаций, 2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций ix.
Тельной медицине (Клинические рекомендации для врачей общей практики. — М.: ГЭОТАР-МЕД,2003), а также на клинические рекомендации для врачей общей практики (Клинические рекомендации + фармакологический справочник. — М.: ГЭОТАР-МЕД,2004). В результате были разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. Цели Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание необоснованных вмешательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской помощи.
Конкретные – см. В разделе «Цели лечения» клинических рекомендаций.
Apr 17, 2013 - ПРИКАЗЫ ФСИН РОССИИ (ГУИН МИНЮСТА РОССИИ) по 2007 год Приказ ГУИН Минюста России от 8 июля 2001 г. Дсп приказ фсин.
Аудитория Предназначены терапевтам, пульмонологам, интернам, ординаторам, студентам старших курсов. Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в условиях практики пульмонолога в России. Выбор заболеваний и синдромов. В первый выпуск были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике пульмонолога. Окончательный перечень утверждался главным редактором издания. Этапы разработки Создание системы управления, концепции, выбор тем, создание группы разработчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирование по уровню достоверности, экспертиза, редактирование и независимое рецензирование, публикация, распространение, внедрение. Содержание Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в определенных клинических ситуациях.
Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по возможности влияния вмешательств на исходы. Применимость к группам больных Четко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания). Инструкция обязывала авторов-составителейприводить четкое описание групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации.
Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Директор ФГБУ 'НИИ пульмонологии' ФМБА России, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н. Айсанов Заурбек Рамазанович Заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГБУ 'НИИ пульмонологии' ФМБА России, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ 'НИИ пульмонологии' ФМБА России, профессор, д.м.н. Белевский Андрей Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО Станиславович РНИМУ имени Н.И. Пирогова, заведующий лабораторией реабилитации ФГБУ 'НИИ пульмонологии' ФМБА России, профессор, д.м.н. Лещенко Игорь Викторович Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, главный внештатный специалист-пульмонологМЗ Свердловской области и Управления здравоохранения г.
Екатеринбурга, научный руководитель клиники «Медицинское объединение «Новая больница», профессор, д.м.н., заслуженный врач России, Мещерякова Наталья Николаевна Доцент кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник лаборатории реабилитации ФГБУ 'НИИ пульмонологии' ФМБА России, к.м.н. Овчаренко Светлана Ивановна Профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова, профессор, д.м.н., Заслуженный врач РФ Шмелев Евгений Иванович Заведующий отделом дифференциальной диагностики туберкулеза ЦНИИТ РАМН, доктор мед. Наук, профессор, д.м.н., залуженный деятель науки РФ. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (см. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций. Уровни Описание доказательств 1 Мета-анализывысокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы,систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы,систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2 Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. По меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либоразличия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций: Внешняя экспертная оценка; Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка: Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A – D), уровни доказательств (1, 1+, 1-,2, 2+, 2-,3, 4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Определение ХОБЛ и эпидемиология Определение ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014). Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-хмесяцев в течение последующих 2-хлет.
Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом. У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания. В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит). Эпидемиология Распространенность В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.
Одно из Глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет, как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (мужчин –18,7%,у женщин – 11,2%).
По результатам еще одного Российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1%, среди сельского 6,6%. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ. Летальность По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-йлидирующей причиной смерти в мире.
Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000 в Украине и Румынии. В период от 1990 до 2000 гг. Летальность от сердечно-сосудистыхзаболеваний в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%.
Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин. Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела), физическая выносливость по данным теста с 6-минутнойходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия. Основные причины смерти больных ХОБЛ - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистыезаболевания и опухоли иной локализации. Социально-экономическоезначение ХОБЛ В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-еместо после рака легких и 1-еместо.
По прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб. Клиническая картина ХОБЛ В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, - экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно.
Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D). Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка.
Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится. Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты.
Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений. Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC).
В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.
Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale. Степень Тяжесть Описание 0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму Из-заодышки я хожу по ровной местности медленнее, 2 средняя чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе. 3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 очень У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из тяжелая дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания. Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12месяцев) динамическом наблюдении за больным.
Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. Воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке.
Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ 1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов. Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы. Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Дорожные знаки и их обозначения.
Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания).
Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4. Клинико-лабораторныепризнаки двух основных фенотипов ХОБЛ. Признаки Преимущественно Преимущественно эмфизематозный тип бронхитический тип («розовый («синий отечник») пыхтельщик») Возраст (лет) на момент Около 60 Около 50 диагностики ХОБЛ.